Epidemiologia chorób alergicznych współczesnego świata uzasadnia określenie ich nasilonego występowania mianem epidemii. Choroby te mają zróżnicowaną ekspresję fenotypową, dotyczą każdej grupy wiekowej. Jest to tym ważniejsze, że alergia ma zmienny przebieg i może stanowić zagrożenie życia, aczkolwiek zdarza się to rzadko.
Alergia nie jest chorobą dziedziczną. Około 10-15% dzieci choruje na choroby alergiczne bez wywiadu rodzinnego, ale obecność alergii u jednego z rodziców zwiększa ryzyko chorób alergicznych o 30-40%. Gdy oboje rodziców ma choroby alergiczne, to prawdopodobieństwo alergii u dzieci rośnie do 60- 80%. Na rozwój alergii mają wpływ czynniki środowiskowe, ale są pewne dane które pozwalają sądzić, że dzieci z niską wagą urodzeniową, czy też urodzone przez cesarskie cięcie znajdują się w grupie ryzyka rozwoju AZS.
Alergia na mleko krowie [1]
Pierwszym obcym alergenem pokarmowym, z którym styka się niemowlę, jest mleko krowie. Stąd, w przekonaniu około 30% rodziców, pierwsze zmiany skórne lub objawy pokarmowe łączone są z białkiem mleka krowiego.
Alergia na pokarmy to niepożądana, odtwarzalna i powtarzalna reakcja wynikająca ze specyficznej immunologicznej odpowiedzi organizmu na określony pokarm. Rozwija się w wyniku defektu naturalnej tolerancji doustnej przede wszystkim w pierwszym roku życia.
Jak napisałam, mleko krowie jest pierwszym alergenem. Podejrzewa się, że duże ilości mleka wypijane przez matkę w czasie laktacji (lub przez dziecko, o ile ma już rozszerzoną dietę) są powodem uczulenia na mleko. Uczulenie na białka mleka krowiego dotyczy około 2-3,5% dzieci do 3 roku życia. Obserwowane jest również u około 0,5% noworodków, w wypadku, gdy w pierwszych dniach życia są dokarmiane mieszanką mleczną. Dlatego należy zachęcać matki do karmienia piersią, przy równoczesnym wyłączeniu mleka krowiego i substytucji wapnia u matki. Przy czym często przy diecie eliminacyjnej u osoby dorosłej niezbędna jest pomoc dietetyka.
Lokalizacja narządowa uczulenia na mleko może być różna. Najczęściej dotyczy skóry i przewodu pokarmowego. Najcięższą postacią alergii jest anafilaksja.
U około 50% dzieci uczulonych na mleko występuje alergia IgE zależna, a u co 4 dziecka nadwrażliwość IgE niezależna lub mieszana. Diagnostyka jest trudna, gdyż jak dotychczas nie ma jednego prostego testu potwierdzającego rozpoznanie alergii. Ważnym elementem diagnozy jest wywiad. Jego wiarygodność waha się od 10 do 50%. Zalecamy również rodzicom prowadzenie dzienniczka dietetycznego dziecka lub matki w okresie laktacji. U małego dziecka kolejnym etapem diagnostycznym jest test ekspozycji i eliminacji. Gdy w ciągu 30 dni po eliminacji objawy utrzymują się, rozpoznanie alergii na mleko budzi wątpliwości. Wykonujemy wówczas test skórny natywny z mlekiem natywnym. Można go wykonać niezależnie od wieku. [2]
Testy z krwi sIgE przeciw białkom mleka krowiego są niezbędne do rozpoznania nadwrażliwości IgE zależnej oraz rokowania co do samoistnej immunotolerancji.
Po rozpoznaniu alergii wprowadzamy dietę eliminacyjną. Pewne nadzieje u dzieci, które nie wytworzą samoistnej tolerancji, wiążą się z odczulaniem. Biorąc pod uwagę fakt, że kompletne unikanie alergenów jest niemożliwe, trwają próby wprowadzenia nowych metod terapii. Metoda alergenowoniespecyficzna, czyli metoda ”wypieków”, od kilku lat jest prowadzona w klinice WUM w Warszawie. Wypieki to produkty zawierające białko mleka krowiego przygotowane w temperaturze 170 stopni przez 30 minut. Alergeny przetworzone w ten sposób zmieniają swoje własności alergogenne. Alergenowość pewnych białek podczas pieczenia zmienia się tracą epitopy konformacyjne. Wysoka temperatura zmniejsza alergenowość białek, ale całkowicie jej nie niweluje, a więc jedyną metodą oceny tolerancji jest prowokacja, która zawsze musi być przeprowadzona pod ścisłą obserwacją lekarską. [3]
Kolejne alergie pokarmowe
Następnymi pokarmami, które mogą stać się alergenami są białko i żółtko jaja kurzego, mąka pszenna, marchew, seler, jabłka… Alergenem może stać się każdy pokarm, przyprawa, barwniki czy dodatki. Zagrożenie jest duże, ale mimo tego dietę dziecka należy zacząć rozszerzać między 4. a 6. msc. życia.
Niemowlęta, bez względu na występowanie choroby alergicznej, powinny być karmione wyłącznie piersią do 4. – 6. msc. życia. Jeżeli karmienie piersią jest niemożliwe, u niemowląt obciążonych ryzykiem alergii należy stosować wyłącznie preparaty mleka o zmniejszonej alergenowości. Trzeba pamiętać, że preparaty sojowe nie mogą być stosowane u niemowląt z potwierdzonym uczuleniem na mleko. Nie ma dowodów naukowych na to, że opóźnione wprowadzanie pokarmów uzupełniających ma wpływ na opóźnienie występowania chorób atopowych. Dotyczy to również pokarmów uważanych za potencjalnie alergizujące, jak ryby, jaja kurze czy orzeszki ziemne. Dotychczas nie udaje się sformułować zalecenia dotyczącego spożywania pro i prebiotyków w zapobieganiu alergii. [4]
Oprócz alergii w obrębie przewodu pokarmowego pierwszą manifestacją choroby u dzieci jest AZS, które pojawia się już we wczesnym dzieciństwie.
Atopowe Zapalenie Skóry – AZS to przewlekła i nawracająca zapalna choroba skóry, cechująca się występowaniem intensywnego świądu, suchością skóry, oraz typową dla wieku lokalizacją i morfologią zmian. Należy do częstych niezapalnych chorób skóry. Dotyczy 20% dzieci i 2-8% osób dorosłych. U znacznej większości chorych objawy pojawiają się we wczesnym dzieciństwie. Znacznie częściej AZS występuje u osób, u których w rodzinie występują inne choroby atopowe. W etiopatogenezie choroby biorą udział czynniki genetyczne, środowiskowe, defekt bariery skórno-naskórkowej oraz zaburzenia układu immunologicznego. Wśród najczęstszych bodźców prowokujących zaostrzenie choroby wymienia się:
- czynniki mechaniczne – szorstkie materiały, wełnę
- chemiczne – kwasy, wybielacze, wodę, rozpuszczalniki
- biologiczne – alergeny pokarmowe i powietrznopochodne, mikroorganizmy
- psychiczne – stres
- zanieczyszczenie powietrza.
Manifestacja AZS zależy od wieku. W pierwszych miesiącach życia nie spodziewamy się zmian typowych dla starszych dzieci – zlokalizowanych głównie w zgięciach łokciowych, kolanowych, zgięciach nadgarstków, stóp i za uszami. Pierwsza manifestacja to twarz, klatka piersiowa i plecy.
Należy pamiętać również o trądziku noworodkowym [4], który występuje głównie na twarzy, czole i owłosionej skórze głowy. Pojawia się on do 2 msc. życia, gdy występuje szczyt zmian, ale może wystąpić już w 2-3 tygodniu. Jest odpowiedzią na zwiększone wydzielanie hormonów matki w czasie ciąży i nadmierną wrażliwość gruczołów łojowych dziecka. Są to zmiany krostkowe bez zaskórników [5]. Tego typu zmiany – nawet jeśli towarzyszą AZS, nie mogą być zbyt mocno natłuszczane. Trądzik niemowlęcy ma swój początek między 6 a 16 msc. życia. Chorują w tym wieku głównie chłopcy. U dziewczynek pojawia się po 14 msc. życia i dalej jest nazywany niemowlęcym. Zmiany występują na czole, policzkach i brodzie. Pojawiają się również zaskórniki, guzki i torbiele, oraz mogą powstawać blizny. O ile trądzik noworodkowy ginie ok 3 msc. życia, to niemowlęcy może występować dłużej.
Również ŁZS (Łojotokowe Zapalenie Skóry) musi być różnicowane z AZS
Do rozpoznania AZS konieczne jest potwierdzenie obecności 3 spośród 4 kryteriów Hannifina i Rajki. Te kryteria to:
- typowa lokalizacja,
- świąd,
- nawrotowość,
- rodzinny lub osobniczy wywiad alergiczny.
Oprócz czterech głównych cech istnieją 23 małe kryteria AZS. Najczęstsze z nich to suchość skóry, lichenizacja, dermatografizm, wczesny wiek, fałd Denniego Morgana.
Należy pamiętać, że w atopowym zapaleniu skóry dominuje mechanizm komórkowy, a nie IgE zależny. Tylko w przypadku reakcji na Dermatophagoides farine i Pteronyssimus udowodniono zależność między nasileniem zmian skórnych a zadziałaniem alergenu.
AZS jest to problem złożony, który w sposób istotny odbija się na codziennym życiu i funkcjonowaniu społecznym pacjentów przez uciążliwy świąd, utrudniający sen i koncentrację w ciągu dnia, ostracyzm społeczny – zwłaszcza u dzieci, z powodu widocznych zmian skórnych, konieczność zaopatrzenia się w kosmetyki, bieliznę i pościel, które są droższe i w mniejszym wyborze, czy wymóg ciągłego stosowania tłustych maści na duże powierzchnie skóry. Leczenie AZS sprowadza się do zmniejszenia świądu, ustąpienia zmian skórnych i zapobieganiu alergizacji poprzez poprawę funkcji bariery naskórkowej, zmniejszenie odczynu zapalnego oraz zwalczanie wtórnych nadkażeń bakteryjnych. W pierwszej kolejności należy usunąć z otoczenia chorego dziecka czynniki alergizujące i drażniące.
Leczenie to odbudowa bariery naskórkowej z użyciem emolientów stosowanych 3-4 razy dziennie w monoterapii – przy niewielkim nasileniu zmian oraz terapii wspomaganej i podtrzymującej. Należy pamiętać, że u małych dzieci nie powinno się używać emolientów zawierających białkowe alergeny i hapteny, a także glikol propylenowy i mocznik ze względu na drażnienie skóry. Ilość codziennie używanego emolientu u dzieci powinna wynosić 150-200 g/tydzień dziecka.
Następnie należy stosować sterydy miejscowe – najpierw silne, w miarę poprawy zastępowane słabszymi, lub metodę przerywaną:
- naprzemienną – glikokortykosteroidy stosowane co drugi dzień na zmianę z podłożem obojętnym,
- trzydniową – stosowanie sterydu trzy dni, następne 3 dni tylko podłoże,
- weekendową- mGKS dwa dni w tygodniu w pozostałe dni tylko podłoże.
W ten sposób minimalizujemy objawy niepożądane.
U starszych dzieci stosujemy po zmniejszeniu miejscowego odczynu zapalnego pochodne kalcyneuryny – również początkowo stosowane ciągle, następnie metodą przerywaną. Przewlekle skutecznie w terapii miejscowej działają opatrunki mokre i taniny oraz niezwykle ważne leki przeciwhistaminowe [6]
Powodzenie terapii chorób alergicznych zależy nie tylko od lekarza, ale również pielęgniarek rodziców i opiekunów. To proces wymagający stałej współpracy i zrozumienia długotrwałych i uciążliwych procesów leczenia.
Opracowała lek. Halina Chełchowska, pediatra, alergolog
Literatura:
1Postępowanie u kobiet z alergią i astmą. prof. Barbara Rogala konferencja naukowo szkoleniowa 2Jak postępować z dzieckiem uczulonym na mleko. KN szkol dr. Teresa Małecka 3Leczenie alergii na białka mleka krowiego. dr Krogulska 4Interwencja żywieniowa w zapobieganiu alergii. prof Hanna Szajewska 5Trądzik noworodkowy i niemowlęcy. prof. Andrzej Kaszuba 6Nieswoiste metody leczenia AZS dr Flont prof Piotr Kuna